精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。以左侧发病较多,属于泌尿科的常见疾病。精索静脉曲张影响精子的产生和精液质量,主要引起男 性的不育及引发患侧阴囊的坠胀不适。主要的治疗方法是手术治疗,目前欧美等医学发达国家均推荐显微镜下精索静脉结扎术。我国从2005年北大医院男科中心成立以来开始采用显微镜下精索静脉结扎术,目前已经积累了千余例手术经验,取得了良好的治疗效果,并同时在国内推广。 单县中心医院泌尿外科主治医师杨志国在北京大学第一医院男科中心进修男科及男性不育等疾病的诊断及治疗。进修回来后,在副院长叶永强、主任张波的支持下,马勇及苗发陈、王站成、黄诗桥、张鲁东等医师协助下,成功开展了显微镜下精索静脉结扎术近100例。 显微镜下精索静脉结扎术是通过显微镜放大后鉴别出精索静脉的动脉、静脉、淋巴管、神经,予以结扎除输精管静脉之外的所有静脉的方法治疗精索静脉曲张。技术方法是在外环下切口,提出精索,挤出睾丸,结扎睾丸引带静脉,睾丸复位后,打开精索,在显微镜下,予以保留睾丸动脉、提睾肌动脉及其淋巴管、神经,结扎除输精管静脉之外的所有静脉。与腹膜后精索静脉结扎术和腹腔镜下精索静脉高位结扎术相比显微镜下精索静脉曲张结扎术静脉结扎更彻底,最主要是能够保留睾丸动脉、神经及淋巴管,术后复发率及并发症更少,对精液质量差的不育患者术后精液质量提高率,术后自然受孕率更高。 目前显微镜下精索静脉结扎术是欧洲泌尿外科指南治疗精索静脉曲张的首选方法,是2011版泌尿外科疾病治疗指南中精索静脉曲张治疗的推荐首选手术方法。 单县中心医院显微镜下精索静脉结扎术的成功开展,使该院在精索静脉曲张治疗方面的技术进一步提高。该院在菏泽市率先开展此项技术,填补了菏泽市此项技术空白,标志着单县中心医院泌尿外科在该领域走在菏泽市医疗技术发展的前沿。
1.什么是少尿、无尿和多尿正常情况下,每个人一天排出的尿量大约为1500-2000ml。如果24小时尿量少于400ml称为少尿,少于100ml称为无尿。如果24小时的尿量超过2500ml称为多尿。2.如何正确分析少尿与多尿的病因少尿可由各种生理或病理的因素引起,比如腹泻、呕吐、腹膜炎等都能造成脱水从而导致的有效循环血容量不足,还有如肾实质损害、尿路梗阻、急性肾小管坏死等也能够引起少尿,在分析少尿的原因时应该加以注意。肾性多尿发生原因各不相同,比较常见的是发生于慢性肾功能不全时,这是由于肾小管功能不全,导致尿浓缩功能减退所致。一旦出现多尿症状,常常表示肾功能已受损,检查尿比重多呈持续性的低比重尿。而如果发生于急性肾炎或急性肾功能衰竭的多尿期,则常常表示病情有所减轻或趋向好转。如果为慢性间质性肾或肾小管性酸中毒的患者,由于肾小管损害,常常也会出现多尿症状。肾性多尿的发生同其它系统疾病所致的多尿相比,在机理上往往存在互相联系,难以绝对区分。例如,原发性醛固酮增多症时,其多尿可以是由于高钠刺激下丘脑容量中枢导致,也可能是由于低钾性肾小管损害致浓缩功能降低的缘故造成。3.什么是夜尿增多一般情况下,正常人的白天尿量应该大于夜间的尿量。对年轻人来说,白天尿量(6am-6pm)与夜间尿量(6pm-6am)的比值应为2:1。随着年龄的增长,该比值逐渐降低,到60岁的时候可能会降至1:1。如果夜间尿量超过了白天尿量的1/2,称为夜尿增多。4.夜尿增多的常见原因有哪些正常情况下,在晚餐后一般饮水不多,也很少进食,并且在入睡后体内代谢也会减低,因此血流缓慢,流经肾小管的原尿能够被充分的被重吸收回循环系统,故夜尿总量应该显著少于白天的尿量。在某种情况下,也会导致夜尿增多,常见的原因有:在肾功能不全的时候,随着病情的不断进展,健存的肾单位数目不断减少,因此代谢废物被潴留于体内,引起残存肾单位需要不分昼夜的连续工作,表现为夜尿的增加;在存在肾小管间质病变时,由于肾脏的浓缩功能下降,因此病变早期也会表现为夜尿增加;其他还有如排尿性夜尿,发生于机体内存在有水分潴留的情况下,如在功能不全的时候,在晚上卧床后,肾脏的血液循环得到改善,增加了肾脏的血流供应,有利于机体内的潴留水分得到排出,表现为夜尿量的增加;在存在精神紧张的患者(如长期遗尿者)常出现夜尿,称之为预防性排尿,时间长久了便会形成习惯,即精神性夜尿。5.什么是尿失禁膀胱内的尿液不能受到控制而自行流出,称为尿失禁。可分为真性尿失禁和假性尿失禁两大类。真性尿失禁主要包括两种类型。主动性的真性尿失禁是指由于逼尿肌出现强直性收缩的时候,导致尿液克服括约肌之收缩而滴出,从而失去主观性的控制,这种尿失禁患者的膀胱经常是处于空虚的状态。被动性真性尿失禁是由于括约肌受到破坏、瘫痪、存在异常瘘道等导致尿液不能控制而滴出。如果膀胱经常处于过度充盈状态,而导致的尿液不断滴出,称为假性尿失禁,也称充盈性尿失禁。6.尿失禁的常见病因有哪些真性尿失禁的常见病因包括严重的膀胱炎、结核性膀胱炎及婴幼儿遗尿等,某些神经病导致的膀胱痉挛如多发性硬化症(Multiple Sclerosis)等也可以表现为这种类型的尿失禁。被动性真性尿失禁常见的原因包括子宫脱垂、膀胱颈动度异常、分娩导致的尿道括约肌损伤、过度的尿道扩张、前列腺摘除术后、脐尿管瘘、输尿管异位开口等。临床上常见的经产妇的压力性尿失禁多属这种情况。充盈性尿失禁患者的尿道括约肌本身并无异常损伤,而常见于各种疾病导致的尿道梗阻,如前列腺增生症、尿道狭窄、神经原性病变如脊髓痨,还常见于脊柱损伤早期的脊髓休克阶段。7.什么是尿潴留尿潴留即尿液在膀胱中而不能正常排出。按照尿潴留发生的病史特点分为急性尿潴留和慢性尿潴留两类。常见病因为各种原因造成的膀胱水平以下尿路梗阻,如尿道炎症、尿道结石、肿瘤、前列腺肥大、膀胱开口处的纤维化等。另外,脊髓损伤造成的神经性膀胱也是常见的慢性尿潴留的病因。在诊断不同病因时,应注意根据不同疾病的特点进行鉴别诊断。如在存在尿道疾患时常伴有排尿时的尿道痉挛性疼痛;如为前列腺疾患,则所导致的排尿疾患常呈进行性发展;膀胱疾患时,则一般都伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状;如为结石症患者,可导致排尿时的尿流中断症状,并且可能于变换体位或跳动后得以缓解。选择膀胱尿道造影以及膀胱尿道镜检查等对于确定尿道损伤及膀胱疾患都能提供一定帮助。而神经系统检查和尿动力学检查、肌电图检查等则对神经性膀胱的诊断有诊断价值。8.什么是膀胱刺激症状膀胱刺激症状指尿频、尿急和尿痛等。如排尿次数异常增多称为尿频,如排尿有急迫感称之为尿急,而如排尿时感到疼痛则谓之尿疼。一般情况下,正常人白天排尿3~5次,夜尿0~2次。日间排尿次数还随饮水量、气候情况和个人习惯等而异,但夜尿次数一般较为恒定,故夜尿次数增多的临床意义较大。导致膀胱刺激症状的最常见的原因为非特异性膀胱炎。此外,泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤、异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可表现为膀胱刺激症状。9.什么是尿道综合征尿道综合征(UrethralSyndrome)是女性常见的下尿路症状,表现为明显的尿频、尿急、尿痛和排尿困难等尿路刺激症状,但一般没有全身表现,没有腰痛,也没有无上输尿管点、肋腰点的压痛,无肾区叩痛。实验室检查中段尿化验白细胞数不增多或稍增多,一般<10个/HP,反复尿细菌培养菌落数<10×107/L(105/ml),症状经2-3天后多能够逐渐消失,但容易发生复发,该综合征的病因不清,其中部分可能为病原体感染,另一部分则可能为非感染性疾病引起。10.泌尿系器官的疼痛各有哪些特点疼痛是泌尿及男性生殖系疾患的常见症状。临床上,为了明确诊断,应该注意进行详细的病史采集也体格检查。首先应该需问清楚疼痛发生的部位、性质、程度以及是否有放射性疼痛、放射至何部位,有无其它伴随症状等。肾脏疾患可以引起腰痛或上腹疼痛,可表现为隐性的钝痛或胀痛(如肿瘤、肾积水、肾结石等),也可表现为尖锐剧痛或绞痛(如肾脏或肾周的急性化脓性感染;晚期肾肿瘤的肿瘤组织侵袭肾门附近的神经根;游走肾等情况下发生的急性肾蒂扭转等)。绞痛常见于各种疾病导致急性肾盂和输尿管梗阻所引起的痉挛。如结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛,疼痛可向下腹、会阴、大腿内侧等部位放射,临床上称为肾绞痛。还有一种肾区疼痛为反射性疼痛,肾脏本身并无疾患,而是由其他部位反射而来(如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等)。此外,一侧肾脏疾患亦可通过肾-肾反射引起对侧肾区疼痛。膀胱疾病引起的疼痛症状一般局限位于耻骨上区,性质多为隐痛或胀痛,可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。不过,如果膀胱炎症波及了膀胱壁的粘膜下层或肌层时也可引起严重疼痛(如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎等)。此外,膀胱肿瘤晚期或尿道内口附近的肿瘤,除了存在严重的疼痛不适外,还常常合并伴有尿频、尿急及排尿困难,有时疼痛可放射至阴茎头部。尿道、前列腺、精囊等器官常常由于存在急慢性炎症、结石、尿道狭窄、前列腺炎及精囊炎等导致不同特点的疼痛症状。一般情况下,尿道疼痛的定位比较明确,前列腺和精囊的疼痛部位则常不甚明确,并可有放射性痛。睾丸的急、慢性炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等常导致致睾丸及其附近部位的疼痛症状。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等导致疼痛一般比较剧烈,而精索静脉曲张导致的坠胀不适则不会非常严重,睾丸肿瘤在早期一般不会出现疼痛症状。
患者:射精快(不到一分钟)检查过,前列腺大小3.9cmX4.5cmX4.0cm,形态失常,包膜光滑,实质回声欠均匀。想请教一下病重吗?容易治理吗? 治疗效果不好中山大学附属第二医院泌尿外科江春:就你的
对男性不育症的诊断标准还没有完全统一。目前,多数学者以婚后1年内夫妻同居、无保护的规律的性生活而没有获得妊娠为标准,少数定为2年,个别定为3年。1一.发病率和病因2随着社会工业的不断发展,不育夫妇的总发病率明显升高。2001 年欧洲生殖协会统计z 育龄夫妇年内不能怀孕者25%. 其中15% 寻求治疗,男方因素引起不育占50 %,男性不育的病因有性功能障碍(1. 7%) 、精索静脉曲张(12. 3%) 、生殖道感染(6.6%) 、先天性发育异常(2.1%) 、后天获得性疾病(2.6%) 、内分泌紊乱(0.6%) 、免疫性因素(3.1%) 、其他异常(3%) .但是高达60%~75% 的患者找不到原因,称为特发性男性不育,他们只表现为少精、弱精和/或畸形精子症等精子质量异常。不明原因的男性不育可能由于多种因素造成,如长期应激环境因素引起内分泌紊乱、活性氧元素和基因缺陷等。二.辅助生育技术时代男性不育的合理评估22. 1 男性不育评估的目的区分引起不育的不同原因给予不同的治疗措施,使患者花费较少的时间和金钱获得较为准确的诊断和合理的治疗。我们可将男性不育大致分为下列几种类型2 ①可通过治疗获得生育;②传统治疗失败,但能通过辅助生殖技术治疗获得生育③只能通过领养或AID 获得孩子④引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病;⑤使用辅助生殖技术将异常基因传递给子代高风险的疾病。在这几类疾病治疗时应区别对待。2.2 预后因素影响不育的主要预后因素有①不育持续时间; ②原发还是继发不育;③精液分析结果;④女方年龄及生青能力2.3 评估要点①夫妇双方同时检查;②女方年龄和生育力的关系:女性35 岁时的生育力仅约为25 岁时的50% .38 岁时下降到25%. 而超过40 岁时下降到5% 以下;③精液分析需遵照WHO 人类精液和精子-宫颈黏液相互作用实验手册(第四版)进行④做必要体检和特殊检查明确引起精液质量异常的原因,如生殖道感染、精索静脉曲张、内分泌、免疫及遗传学检查等。2.4 精子功能检测研究 在发明ICSI 以前,患者体外受精(in vitro fertilization. lVF),受精失败发生率达20%~35%.主要与精子功能障碍有关。三. 男性不育的治疗正常夫妇每个月怀孕率25% ,6 个月怀孕率75% ,1 年怀孕率85%~90%,不育10%~15%。不治疗的不育夫妇怀孕率25%~35%,其中2 年内23% ,2 年后10% ,对高龄夫妇不要求1 年后评估。所有治疗方法成功率的评估均应考虑基线怀孕率1 不育夫妇双方共同治疗①绝对不育男性:即不做治疗不能获得生育者,如不射精症、无精子症等,在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。②男性生育力降低如特发性或继发性少精子症,精子活力低下症和畸形精子增多症,根据WHO 多中心临床研究,约26%女配偶也同时存在生青问题。2 预防性治疗为了防止以后引起男性不育应着重注意以下几点: ①性传播性疾病的预防;②睾丸下降不完全者,应在幼儿期作出相应处理;③安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物品的接触;④采用有损睾丸功能的治疗,包括某些药物如肺瘤化疗等,在用药前将患者的精液作冷藏(生殖保险〉。3 非手术治疗①特异性治疗病因病理明确,影响的生殖环节明确,有肯定效果的治疗措施,如用HCG 和HMG 或FSH 治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症引起的少精、无精子症不育;②半特异性治疗:有肯定病困,但引起不育的发病机理和病理尚未阐明,循证医学证明临床治疗有效②非特异性治疗:经验性治疗,对病因不明的特发性少、弱精子症的治疗等。4 手术治疗①提高睾丸的精子发生的手术:如精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张不育手术和睾丸下降不全的手术;②解除输精管的梗阻,DOHLE分析5 年间输精管道吻合术217 例术后复通率达77% ,术后1 年怀孕率达42% ,复通受术前情况(特别是梗阻年限)和术中发现有关,伴发睾丸理异常、附睾小管液中未见精子、附睾广泛纤维化等患者的复通成功率较低; 输精管输精管吻合术的效果一般好于输精管附睾吻合术,输精管结扎后的复通率高于附睾炎症性梗阻病因,治疗选择显微外科手术还是辅助生殖技术应根据效价比做慎重决定;③解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术(如尿道下裂等);④其他全身疾病而致男性不育的手术(如垂体、甲状腺、肾上腺疾病等)。5 辅助生殖技术 截止2004 年全球辅助生殖技术(assisted reproductive technology , ART) 出生婴儿已达100 万(不包括AID) ,每周期移植临床妊娠率25%~60% ,自然流产率达18% ,宫外孕发生率1%~2% ,多胎妊娠率37%(美)29% (欧)。性染色体异常增加0.83% ,ART 出生婴儿先天性畸形轻度增加(尿道下裂) ,新生儿体重偏低,围产期并发症增多(多胎)6 ICSI技术从1992年第一个ICSI试管婴儿诞生至今,ICSI技术已被广泛应用于治疗严重男性不育,其受精率和周期临床妊娠率高达65% ~85%和30%~50%。其特点为:①一个成熟卵子只需一条存活精子;②畸形精子也可受精,因ICSI绕过自然怀孕所需的很多步骤直接达到精卵结合;③梗阻性或非梗阻性元精子症通过经皮穿刺和手术等方法从附睾和睾丸提取精子可作ICSI,④ICSI的指征:绝对指征为常规IVF受精失败2次,使用附睾或睾丸精子,严重少弱精症、顶体缺乏或全部精子不动者。相对指征为精子参数低于正常,高抗体滴度或常规IVF 受精失败1次或不明原因性不育。7 特发性男性不育的药物治疗3高达40%-75%的男性不育找不到原因,称为特发性男性不育。他们一般只表现为少精子、弱精子和(或)畸形精子症等精子质量异常。这类患者通常接受一系列经验性药物治疗或辅助生育治疗。雄激素,睾酮在精子发生和成熟过程中有重要作用,但大剂量外源性睾酮会反馈抑制性激素分泌,导致雄激素分泌减少和生精功能减弱或停止。停止使用外源性雄激素,精子计数反弹增高。基于这种原理,目前有低剂量雄激素治疗和睾酮反跳疗法用于特发性男性不育症治疗。但由于目前尚缺乏理论依据,加之雄激素可能发生持续无精子症、男性乳房女性化、胆汁淤积等风险,因此,临床一般不推荐雄激素用于特发性男性不育症的治疗。促性腺激素类,目前临床上还将HCG、HMG用于治疗促性腺激素正常的不育症病人。尽管这一治疗仍存在争议,但进一步研究其机制对特发性男性不育患者治疗仍很有价值。抗雌激素药物,通过占据下丘脑胞浆内的雌激素受体,消除血循环中雌二醇的负反馈抑制,增加下丘脑GnRH的脉冲释放,使LH和FSH分泌增加,从而增加睾酮、降低雌二醇水平,用于改善精液质量。